Legeerklæring – Eksempel Mal

En legeerklæring er en formell erklæring fra en lege som bekrefter en persons medisinske tilstand eller helsestatus. Den brukes vanligvis til å gi informasjon og støtte til ulike formål, som for eksempel sykmelding, anledning til å beholde førerkort, søknad om trygdeytelser eller rettssaker.

Legeinformasjon

Lege: [legeens navn]

Adresse: [legeens adresse]

Telefonnummer: [legeens telefonnummer]

E-post: [legeens e-postadresse]

Pasientinformasjon

Navn: [pasientens navn]

Fødselsdato: [pasientens fødselsdato]

Adresse: [pasientens adresse]

Telefonnummer: [pasientens telefonnummer]

Diagnose

Diagnose: [beskrivelse av diagnosen]

Dato for diagnose: [dato for diagnosetidspunktet]

Behandling:

1. [beskrivelse av behandling]
2. [beskrivelse av behandling]
3. [beskrivelse av behandling]

Anbefalinger

• [anbefaling]
• [anbefaling]
• [anbefaling]

Konklusjon

Basert på min medisinske vurdering av [pasientens navn], bekrefter jeg at personen har [beskrivelse av medisinsk tilstand]. Jeg anbefaler [anbefalingene] og erklærer at [pasientens navn] trenger [eventuell spesifikk behandling/sykemelding/ytelse] som følge av denne tilstanden. Jeg er tilgjengelig for eventuelle ytterligere spørsmål eller undersøkelser.