Mulighedserklæring – Eksempel – Mal

Mal Eksempel Mulighedserklæring

Mulighedserklæring: En mulighedserklæring er et dokument som angir en persons ønsker og preferanser for medisinsk behandling i tilfelle vedkommende ikke kan uttrykke sine egne ønsker på grunn av sykdom eller skade.

Formål:

Formålet med en mulighedserklæring er å sikre at den enkeltes ønsker og verdier respekteres når det gjelder medisinsk behandling, spesielt hvis personen blir ute av stand til å gi uttrykk for sine egne ønsker.

Utfylling av Mulighedserklæring:

1. Identifikasjon:
   • Navn: [Skriv inn ditt fulle navn]
   • Fødselsdato: [Skriv inn din fødselsdato]
   • Adresse: [Skriv inn din adresse]
2. Utpeking av representant:
   • Navn: [Skriv inn navnet på personen som vil representere deg i medisinske beslutninger hvis du ikke kan uttrykke dine egne ønsker]
   • Relasjon: [Skriv inn din relasjon til personen]
3. Medisinske behandlingspreferanser:

   1. Livsforlengelse:

   [Beskriv dine preferanser når det gjelder livsforlengende tiltak, for eksempel ønske om å motta all tilgjengelig medisinsk behandling for å forlenge livet eller ønske om å begrense livsforlengende tiltak]

   2. Symptomlindring:

   [Beskriv dine preferanser når det gjelder lindring av symptomer og omsorg for komfort, for eksempel ønske om palliativ behandling for å maksimere livskvaliteten]

   3. Kvalitetsbehandling:

   [Beskriv dine preferanser når det gjelder kvaliteten på behandlingen du ønsker å motta, for eksempel ønske om å bli behandlet på et bestemt sykehus eller av en spesifikk lege]

4. Andre ønsker og instruksjoner: [Skriv eventuelle andre spesifikke ønsker eller instruksjoner når det gjelder din medisinske behandling]
5. Dato og signatur: [Dato]: [Skriv inn dagens dato] [Signatur]: [Skriv din signatur]