Hms Egenerklæring – Mal – Eksempel

Mal Eksempel Hms Egenerklæring

Dette er et eksempel på en HMS (helse, miljø og sikkerhet) egenerklæring. Vennligst fyll ut nødvendig informasjon og bekreft at du har forstått og vil overholde HMS-kravene.

Navn:

Stilling:

Dato:

1. Risikovurdering og planlegging

Har alle risikoområder på arbeidsplassen blitt identifisert og vurdert?

• Ja
• Nei

Er det utarbeidet en plan for å håndtere identifiserte risikofaktorer?

• Ja
• Nei

2. Opplæring og kompetanse

Har du mottatt tilstrekkelig opplæring og nødvendig kompetanse for å utføre dine oppgaver på en sikker og forsvarlig måte?

• Ja
• Nei

Har du fått opplæring i bruk av verneutstyr og vet hvordan du skal bruke det riktig?

• Ja
• Nei

3. Vernetiltak og verneutstyr

Bruk av personlig verneutstyr er:

• Obligatorisk
• Anbefalt
• Ikke aktuelt for min jobb

Er riktig verneutstyr tilgjengelig og i god stand?

• Ja
• Nei

4. Arbeidsmiljø og ergonomi

Er det gjort tiltak for å sikre et ergonomisk riktig arbeidsmiljø?

• Ja
• Nei

Er det tilstrekkelig med pauser og mulighet for avlastning?

• Ja
• Nei

5. Brannsikkerhet og førstehjelp

Er slukkeutstyr tilgjengelig og i god stand?

• Ja
• Nei

Er det etablert rutiner og opplæring for førstehjelp?

• Ja
• Nei

6. Andre forhold

Er det kjent at du har allergier eller medisinske tilstander som kan påvirke ditt arbeid?

• Ja
• Nei

Er det utført helsesjekk eller fremvist gyldig helseerklæring?

• Ja
• Nei

Bekreftelse

Jeg bekrefter at jeg har lest og forstått HMS-egenerklæringen, og at jeg vil overholde HMS-kravene.

• Ja
• Nei

Navn:

Dato: