Arbeidsulykke Rapport – Mal Eksempel

Mal Eksempel Arbeidsulykke Rapport

Rapportdato: [Dato]

Rapportnummer: [Rapportnummer]

Arbeidsulykke Rapportert Av: [Navn på rapportør]

Arbeidsgiver: [Navn på arbeidsgiver]

Arbeidssted: [Navn på arbeidssted]

Dato og tidspunkt for ulykken: [Dato og tidspunkt]

Beskrivelse av ulykken:

[Beskrivelse]

Skadeomfang:

[Beskrivelse av skader]

Vitner:

• [Navn på vitne 1]
• [Navn på vitne 2]

Årsak til ulykken:

1. [Årsak 1]
2. [Årsak 2]

Tiltak for å unngå fremtidige ulykker:

1. [Tiltak 1]
2. [Tiltak 2]

Oppsummering:

[Oppsummering]

Signatur av rapportør: _____________________

Dato for signatur: _____________________